副作用,作用,激素,免疫,皮疹
提問: 風濕結節
●患者性別:男●患者年齡:27得了風濕結節,行動較為疼痛。請問專家:1、風濕結節來源于什么?(類風濕還是風濕?它們有什么區別)2、用什么藥物治療比較有效?謝謝各位專家!
医师解答: 類風濕結節多發生在受壓力的皮下,此為關節外典型的增殖性病變,類風濕結節多見于類風濕高度活動、血沉持續增快合RA陽性時,是確診類風濕與判定病變活動度的標準之一,且表示預后不良。 藥物治療:(1)一線藥物,非甾體類消炎止痛藥(NSAID):為治療本病首選藥物,為非特異性的對癥治療,這類藥物主要是通過抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎癥。小劑量只有止痛作用,大劑量則有抗炎作用。這類藥用量目前國內的教科書上甚至藥典上所規定的劑量都偏小,起不到抗炎作用,近年來國內大多數風濕病專家都主張采用大劑量,但要個體化。非甾體消炎鎮痛藥種類很多,可根據自己的經驗選用。消炎鎮痛藥長期使用并不能改變病情進展,反而增加副作用,因此不應長期作用。 ①水楊酸類:如阿司匹林,有消炎及鎮痛作用,所用劑量既不產生副作用又能控制癥狀為最適合。成人量每日2~5g,小兒減半,每隔4~6小時1次,飯后服用。癥狀控制后劑量減半。消化道副作用嚴重時,可用腸溶性阿司匹林,本藥副作用甚多,常見惡心、嘔吐、胃部不舒。據報導,70%病例引起潰瘍病,大便隱血陽性。本類藥不宜與吲哚類藥合用,因易引起藥物拮抗作用。肝、腎功能較差或有出血傾向的患者不宜用該類藥。 ②吲哚類:具有消炎、鎮痛及解熱作用,其作用較阿司匹林、保泰松強。消炎痛每次25mg,每日2~3次,飯后或餐中服用,每日最大量150mg,小兒慎用或忌用。副作用:主要出現胃腸道疾病和消化性潰瘍,以及其大腦功能障礙,常見眩暈、頭痛、抑郁、幻覺等癥狀。因此孕婦、哺乳期婦女、震顫性麻痹、精神病、癲癇史、胃及十二指腸潰瘍活動性或復發等患者,禁用本藥。少數人對肝功有影響,中性粒細胞減少及過敏反應。長期服用對腎有損害,應密切觀察。 ③丙酸類:能消除僵硬及疼痛,改善握力和關節屈伸,其消炎、鎮痛、解熱作用與阿斯匹林相似。在患者不能耐用阿斯匹林時可試用。布洛芬0.2g/次,每日3次。萘普生0.25g/次,每日2次。酮基布洛芬(優布芬)0.5g/次,每日3次。飯后服、副作用較小。優布芬作用與布洛芬相同,但作用較強,副作用更少,偶有消化不良、皮疹、消化道潰瘍及出血、轉氨酶升高。 ④苯乙酸類:芬布芬0.3g/次,每日3次。雙氯滅痛0.25g/次,每日3次。 ⑤噻嗪類:炎痛喜康為抗炎鎮痛藥,為目前較好的長效抗風濕藥,療效略強于消炎痛,用量小,作用迅速而持久,用量為20mg/日,1次服,副作用少。必要時可增至40mg。偶見頭暈、浮腫、胃部不適、腹瀉或便秘等副作用。 (2)二線類藥物(DMARD):又稱為改變病情藥物。 ①金制劑:金制劑治療RA的機理尚未完全清楚,可能為干擾細胞的生化反應,對RA的關節疼痛及晨僵有明顯的改善,血沉、類風濕因子及C反應蛋白有下降,有效率70%~80%,而完全緩解率僅20%~30%。由于見效較慢,目前多主張作為維持治療。副作用:在體內蓄積,且緩慢地從腎臟排泄到體外,影響白細胞,引發蛋白尿。需定期復檢尿常規、腎功能。價格較昂貴。 ②青毒胺:為疏基的氨基酸藥,治療RA有一定效果。一般認為該藥療效比金劑為高,但需1~3月才能見效,所以該藥應與控制癥狀的藥合用。目前主張從小劑量開始,逐漸增加劑量、療效不減低而副作用減少。第一個月為125mg/次;第二個月每次250mg,每日2次直至每日總量達到500~750mg,以6個月為1個療效。若6個月無效則停用。若效果好,則可減量,直至維持量,每日125mg即可。該藥毒性大,起效慢,約在6周以后起效,以小劑量,慢慢加為原則,每隔2周檢查血、尿常規及血小板。若白細胞低于4000/mm3,血小板少于8萬/mm3,或尿蛋白每天超過1g,或出現血尿者,均應停藥。 ③氯喹:為抗瘧藥物,每日25mg。療效一般在治療1~3個月后出現。服藥前應先作眼科及心電圖檢查。副作用為胃腸道癥狀,惡心嘔吐,食欲不振,視力模糊,容易引起視網膜病變及心功能不全等。 ④免疫抑制劑:這類藥常用的有環磷酰胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤等,又稱細胞毒藥物。 甲氨喋呤:具有免疫抑制與抗炎癥的作用,國外近年來應用較環磷酰胺廣泛,認為見效較快(4~6周),副作用并不比環磷酰胺高,而遠期無致癌作用。主張小劑量靜脈滴注,但口服片劑方便,安全,每周服1次,劑量由7.5~10mg為宜。副作用:惡心,嘔吐,口腔潰瘍,腹瀉,白細胞減少,藥物性間質性肺炎、肝臟纖維化等。肝、腎損害者及孕婦不宜應用。 硫唑嘌呤:每次50mg,每日2次,癥狀好轉后,漸減量,以原劑量的1/2~1/3維持3~6個月或更長。副作用:惡心嘔吐,皮疹,藥物熱,肝損害,黃疸,白細胞減少。用藥期間應定期檢查血、尿常規及肝、腎功能。 環磷酰胺:對免疫系統各階段都有影響,減少輔助性T細胞,對B細胞有抑制作用,因而使體液免疫降低。此藥國內使用較多,劑量為100mg,每日1次口服或每次50mg,每日2次口服;或0.2g加入10~20ml生理鹽水中靜脈注射,每周1次,癥狀好轉后改口服。一般從第6周病開始好轉。維持量為原劑量的1/2~1/3,至少3~6個月或更長。副作用:惡心,嘔吐,脫發,白細胞、血小板下降,甚至血尿、閉經、精子生成缺陷等。用藥時應保持尿量1500ml/日以上,否則尿中濃度過高對尿路粘膜有刺激作用,甚至引起出血性膀胱炎。 其他一些細胞毒藥亦可用于RA治療,較常用的有苯丁酸氮芥、氯奎以及環孢素A、這些藥未必比前述藥療效好,且副作用亦很明顯,故使用不多。細胞毒藥均有較多副作用,使用時應嚴格掌握適應癥:①有嚴重的關節外表現,如血管炎、肺纖維化及多發性類風濕結節。②常用藥物無效而多關節炎癥狀明顯。③伴高丙球血癥、抗核抗體陽性及類風濕因子強陽性。④類固醇激素撤藥困難,此類藥一般見效均較慢,約2~3周后才能見效,故主張與糖皮質激素聯合使用,且宜選擇毒性小、價格低的藥物。 (3)三線藥——腎上腺皮質激素:關于激素的應用,在本病治療上的作用機制及適應癥等,各家說法不一。最新學說,又對其治療本病作用、地位重新評價,因為它雖能起到止痛、消炎的作用,但不能根治本病,也不能抑制疾病的發展,長期服用帶來不良反應較多,而且停藥又困難,臨床上頗為棘手。因此如何合理正確使用激素,使激素在治療本病中起到恰到好處的作用和效果,是值得臨床醫師去探索研究的。一般認為: ①腎上腺糖皮質激素:治療RA控制癥狀有顯著療效,但不能阻止病情進展,因此,不是首選藥,且長期使用副作用多,故應嚴格控制適應證。下列情況可以選用:a.嚴重活動的RA伴發熱等全身癥狀;b.嚴重血管炎、心臟損害、肺胸膜急性損害及眼部并發癥;c.嚴重關節炎用其他藥物無效;d.作為用免疫抑制劑過渡使用。此類藥物多主張小劑量短療程使用,地塞米松副作用比強的松小,而激素的遞減,強的松容易減量,而地塞米松較難撤減。一般常規用量是強的松5~10mg,每日3次,口服,或地塞米松0.75mg,每日2~3次,口服。癥狀改善后改為維持量,每日1次強的松5mg,然后逐漸微減至停服。也有主張大劑量使用的,以每日每公斤體重1mg計算,取效后逐漸減量。 ②局部封閉治療:關節腔內注射,應從嚴掌握指征:a.激素撤減過程中;b.患有嚴重胃病者,口服藥困難時;c.某個關節腫痛較甚,且要影響鄰近關節的功能活動時。常用醋酸曲炎舒松-A注射液,每關節10~15mg,小關節減半;或醋酸氫化可的松昆懸液,每關節25~50mg,每周1~2次,6個月內,均不宜超過10次為宜。應嚴密消毒,要防止繼發感染。 (4)免疫調節劑:這類藥主要促進細胞免疫、糾正免疫紊亂、單獨應用療效不肯定,一般與其他抗風濕藥聯合用,常用的藥物有左旋咪唑、胸腺素、轉移因子等。 ①左旋咪唑:其作用是促進免疫功能,并能減輕疼痛及縮短關節僵硬時間。用法:第1周每日1次50mg;第2周每日2次,每次50mg;第3周每日3次,每次50mg。副作用:惡心,眩暈,嗜睡,視力減退,過敏性皮疹,粒細胞和血小板減少,蛋白尿,肝功能損害等。 ②轉移因子(TF):調整免疫功能,每周2u腋下皮內注射,亦可肌注。副作用:注射部位有脹痛感,個別有皮疹,或短暫發熱反應。

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