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心包,胸腔,切口,效果,胸骨
提問: 心包積液
●患者性別：男●患者年齡：72歲●詳細病情及咨詢目的：請問心臟采超結論左房內徑44mm,右室舒張末徑54mm,極少量心包積液,其結果病情嚴重嗎如何治療?
医师解答: 需要結合癥狀進行判斷. 心包積液是一種較常見的臨床表現，尤其是在超聲心動圖成為心血管疾病的常規檢查方式之后，心包積液在病人中的檢出率明顯上升，可高達8.4%。大部分心包積液由于量少而不出現臨床征象。少數病人則由于大量積液而以心包積液成為突出的臨床表現。當心包積液持續數月以上時，便構成慢性心包積液。導致慢性心包積液的病因有多種，大多與可累及心包的疾病有關。 【治療措施】 （一）內科治療 對于治療方案缺乏統一的意見，大多取決于治療者的個人經驗。藥物治療包括應用激素、抗炎藥、抗結核藥以及其他病因治療。在沒有癥狀時也可以不用藥物而予以觀察。 心包穿刺可減輕癥狀，可抽取心包內液進行分析以助于診斷和治療，但其本身的治療效果并不確切，已不是主要的治療手段。 （二）外科治療 手術治療的目的在于解除已有的或可能發生的心包堵塞，清除心包積液，減少心包積液復發的可能，防止晚期心包縮窄。 本病在診斷明確、藥物治療無效的情況下可行心包引流及心包切除。 1.經劍突下心包引流　操作簡便迅速、損傷較小、近期效果明確，肺部并發癥較少，適宜危重病人、高齡病人;但術后心包積液的復發率較高。為減低復發率，可增加心包切除的范圍。 經劍突下心包引流的方法已有160余年的歷史，在本世紀70年代始將其稱為心包開窗。然而，心包開窗的治療機制，只是近數年才得以明悉。研究表明，在持續充分引流的基礎上，心外膜與心包之間出現纖維粘連，心包腔消失，是心包開窗具有長期療效的原因。 經劍突下心包引流的技術：切口起自胸骨下端并向下延伸，共長約6～8cm。正中切開腹白線上段，顯露并切除劍突。鈍性分離胸骨后壁與心包前壁之間的疏松組織。以外牽開器顯露上腹部切口，以一直角拉鉤拉起胸骨下端。切開心包前壁，吸除心包內液。將心包切除約3cm×3cm，完成心包開窗。經切口旁另作一小切口放置心包引流管。縫合切口。心包引流管留置4～5d。 2.經胸心包部分或完全切除、胸腔引流　本方法引流 完全，復發率低。由于切除了較多心包，減少了產生心包積液和產生心包縮窄的根源，因此手術效果確切可靠。但手術損傷較大，可能出現肺部及切口并發癥。 心包部分或全部切除的手術操作：可經胸骨正中切口，亦可經做左前或右側開胸。 ⑴部分切除：上方起自心包在大血管的反折處，下方近膈肌;左右向兩側切除達兩側膈神經前方1cm。 ⑵全部切除：上方起自心包在大血管的反折處，下方至膈心包的中點;右側切除至右膈神經前方1cm，左側切除至左肺靜脈，注意保留左膈神經勿受損。 心包切除后引流管經胸腔引出，術后保留4～5d。 3.使用胸腔鏡（vats）的心包切除、胸腔引流　可在較大的范圍切除心包，損傷甚小，引流滿意。術后并發癥較少。但麻醉較復雜。 應用胸腔鏡行心包切除的要點：病人全麻，氣管內雙腔管插管，右側臥位，右側肺通氣，左側胸膜腔開放、左肺萎陷。首先經第七肋間穿入10mm套管針以擴張肋間徑路放入胸腔鏡攝像機。行胸腔內探查。然后沿腋前線經第六肋間放入鉗夾器，經第五肋間放入剪切器。在手術中可應用約8cm水柱持續正壓的二氧化碳吹入以使肺萎陷并保持之，以利于顯露心包。辨認膈神經，在其前、后方各作切口，切除心包共約8～10cm2。注意勿傷及左心耳。鉗夾出切除之心包片。在心包切除處放置引流管經肋間引出，術后保留2～3d。 手術效果 評判手術效果的標準包括：①是否出現有癥狀的復發性心包積液;②是否出現心包縮窄;③是否出現再次心包手術的指征。 慢性特發性心包積液的病人經外科治療后，癥狀緩解，心包積液大多消失。 目前認為，上述幾種心包切除的范圍有明顯區別。但在手術的近期效果上未發現有明顯區別。如果綜合考慮到手術的效果和損傷則胸腔鏡手術優于劍突下引流。對于不同術式的選擇主要依據病人的整體狀況和外科醫師的經驗與習慣。在遠期效果，劍突下心包引流的復發率略高于經胸手術;而胸腔鏡手術的結果還有待觀察。