冠心病,患者,血管,旁路,的是
提問: 心臟病應該怎樣早期治療?
●患者性別: 男 ●患者年齡:25●詳細病情及咨詢目的:有時心臟部位悶痛。自覺心萎。●目前一般情況:現在平時無不適。●以往的診斷和治療經過及效果:2000年體檢,心臟有雜音。心臟彩超,左心房動脈瓣閉合不嚴,有回流。心臟壁未見加厚。
医师解答: 冠心病 ,建議尊醫囑進行治療. 一、病理基礎及發病高危因素 冠心病是"冠狀動脈粥樣硬化性心臟病"的簡稱,是全身性動脈粥樣硬化的一部分。其主要病變是冠狀動脈內膜脂質沉著、粥樣硬化斑塊形成、局部纖維化或鈣化,造成血管壁增厚、管腔狹窄或阻塞,從而導致狹窄遠端的心肌在運動甚至休息時出現缺血。 冠心病在中老年男性中比較多見,目前已成為中國城鎮人口中致死率最高的疾病,嚴重影響患者的生活質量。目前我國冠心病高發區中青島、北京、烏魯木齊分別排在前三位。動脈粥樣硬化的發生發展過程的具體原因尚沒有明確,但是通過大規模臨床統計分析認為高血壓、高血糖(糖尿病)、高血脂、吸煙、肥胖等是冠心病的主要的高危因素。 二、臨床表現和診斷 冠心病的臨床表現最為引人注目和常見的是"心絞痛",而危險性最大的是急性心肌梗塞,往往導致搶救不及而猝死。但有一部分病人卻從未有過心絞痛,甚至在心肌梗塞時也未有過疼痛,而主要是表現為胸悶或心前區不適 心絞痛患者的診斷主要依靠典型癥狀、發作時的心電圖等即可診斷。對于癥狀不典型的患者應行運動心電圖實驗、核素心肌灌注掃描等檢查以明確診斷,24小時持續心電監測(Holter)對診斷也有幫助。對于急性心肌梗塞,目前主要的診斷依據是典型癥狀、心電圖演變過程和心肌酶學演變的證據。 目前冠狀動脈造影是診斷冠心病的"金標準",不僅可以明確冠狀動脈病變的位置、性質、程度,而且對后期治療起到決定性指導意義。   三、冠心病治療方案的選擇   由于目前冠心病的具體病因尚未明確,目前的醫療界尚無根治冠心病的方法或特效藥物。所有的治療的最終目的是控制癥狀的發作,提高患者的生活質量。冠心病的治療方案主要有以下四類: A、調整生活習慣,控制冠心病高危因素:即控制血壓、血脂、血糖,戒煙減肥等,平時加強鍛煉身體。 B、內科藥物治療:主要是指硝酸酯類和中藥合劑等冠脈擴張藥物(硝酸甘油、消心痛、魯南欣康、速效救心丸、丹參滴丸)。另外,鈣離子拮抗劑(合心爽、絡活喜)、β-受體阻斷劑(倍他樂克)可以起到緩解冠脈痙攣、降低心肌耗氧量等作用,ACEI類(悅寧定、蒙諾)可以減低心臟后負荷,在醫師的指導下可以酌情聯合使用。對于急性心肌梗塞6小時的沒有溶栓禁忌的患者,可以考慮施行溶栓治療。由于溶栓治療有腦出血等嚴重并發癥的可能,所以溶栓治療需要在專業醫師的指導下進行,并且應具備一旦溶栓失敗則轉行急診PTCA或急診CABG治療的條件。 C、內科介入治療:包括PTCA、支架植入、激光旋切等方法。介入治療最大的優點是創傷小,實施迅速,對于急性心梗等的治療有獨特的優勢,患者易于接受。但由于其本身技術上的缺陷,對于冠脈病變彌漫、伴有偏心性鈣化斑塊、多支病變、左主干病變等屬于絕對或相對禁忌。另外,在PTCA+支架植入6個月內約有1/4~1/3的患者出現冠脈內再狹窄,這是目前心臟內科急待解決的問題。近年來出現的覆膜支架使植入后再狹窄率明顯下降,但尚無遠期通暢率的報告,并且費用高昂。 D、外科手術治療:主要是指冠狀動脈搭橋術(CABG)和激光心肌血運重建術(TMLR)。CABG手術的遠期效果在冠心病治療中是最好的,采用乳內動脈、橈動脈等搭橋,10年通暢率在90%以上;即使采用大隱靜脈等搭橋10年通暢率也在60%左右。在美國,每年CABG手術例數在幾十萬例以上,而在我國,由于心臟外科起步較晚、患者存在懼怕手術的心理、以及一些其他原因,每年CABG的手術例數不到5000例,并且都集中在北京等醫療水平相對高的地區,在全國的普遍推廣尚需進一步努力。 E. 激光打孔:激光打孔手術是在80年代發展的技術,適用于不能行PTCA,也不能耐受CABG手術,但必須治療的嚴重冠心病患者,但現在其療效尚未完全肯定。 F.心臟移植:終末期冠心病患者,大面積心肌梗塞,心功能低下,EF值<30%;或彌漫性冠狀動脈病變,反復心絞痛,心梗發作,內科治療無效而又無法行搭橋手術的患者,可行心臟移植。 四、冠心病的外科治療(CABG)   冠狀動脈旁路移植術(也稱作冠脈搭橋術,CABG)在20世紀60年代起源于美國,經過近半個世紀的發展,整體手術治療已經相當成熟。CABG的主要原理是使用自身血管(乳內動脈、橈動脈、胃網膜右動脈、大隱靜脈等)在主動脈和病變的冠狀動脈間建立旁路("橋"),使主動脈內的血液跨過血管狹窄的部位直接灌注到狹窄遠端,從而恢復心肌血供。   (一)手術指征和禁忌癥 美國心臟協會(AHA)的Guideline的手術適應征主要包括:①內科藥物治療不能緩解的心絞痛,而冠脈造影顯示冠狀動脈兩支或兩支以上的狹窄病變大于70%;②左主干或左主干等同病變,由于容易致猝死,需盡快手術治療;③急性心肌梗塞6小時之內;④心梗并發癥,如室壁瘤形成、室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌斷裂或功能失調;⑤PTCA手術意外,需急診CABG;⑥PTCA術后癥狀再次出現,不能再次行PTCA者。對于外科技術來說,我們要求 "犯罪血管"(引起癥狀發作的主要狹窄血管)狹窄以遠的血管直徑應大于1毫米。 (二)外科手術問題 CABG手術采用的自體血管主要有乳內動脈、橈動脈、胃網膜右動脈、大隱靜脈等(具體見左圖),各有其優缺點。大隱靜脈由于取材簡便、迅速、材料充足、對正常器官組織影響小而成為在CABG手術中最早應用,也是最常選用的血管,但在研究中發現大隱靜脈旁路移植后早期出現血管內膜和中層平滑肌細胞增生、粥樣硬化斑塊形成,遠期效果不甚滿意,臨床統計5年通暢率在80%左右,10年通暢率在60%左右。進而采用乳內動脈、橈動脈、胃網膜右動脈等旁路移植,遠期通暢率顯著提高,10年通暢率均在90%左右,但是采用動脈旁路移植時,存在對手術技巧要求較高、取材時間較長而使手術時間延長、對正常器官組織功能存在不同程度的影響、血管橋易痙攣、血管材料有限等限制因素,全動脈化CABG還不能完全推廣實施。目前,在CABG手術中,各大醫療單位均采常規用左側乳內動脈作前降支旁路,以達到最大限度的?ば腦喙δ艿男Ч淥”涔諑齦萸榭鯊愣觥⒋笠猜齙攘鮮褂茫云詿锏階羆訓腦鍍諦Ч? 近年來,為了盡量減少外科手術的創傷,各種微創CABG手術開始研發。目前,已由經典的體外循環下CABG(on-pump CABG)一統天下,發展為不停跳CABG(off-pump CABG)占到總手術量的1/3~1/2,進而各種小切口CABG(mini CABG)、機械手CABG在臨床上已經比較常見,使手術創傷進一步降低。 目前國內外報道單純CABG手術合并癥的總體發生率一般在2~5%左右,其中最常見的是術后一過性肺功能損傷和一過性認知-精神障礙,一般均能在術后1周~3月左右恢復。 五、CABG術后注意事項 從上述的情況可以看出,由于冠心病本身的特點,CABG手術也只是冠心病的治療手段之一,無論是PTCA或是CABG都不能代表冠心病的全部治療。因此對于冠心病患者來說,即使在CABG術后仍需一個合理的、綜合的治療方案。 首先,患者應該調整心態,改變不良生活習慣,積極面對生活。一般在術后1~3月左右所有患者都能夠完全恢復一般性體力活動,這時可以逐漸加強日常的體育鍛煉(如:散步、慢跑、太極拳等)活動。調整作息時間,不過勞;除了有特殊疾病(如糖尿病、高血脂等)外,日常飲食完全正?黃常槐┮┦常Α⒂恪⑾旱扔捎詰橢盡⒌鞍綴扛摺⒂岣唬墑實筆秤茫淮嬖謁?忌口",此外可以多吃一些新鮮蔬菜、水果等。對于肥胖的患者,在術后3月左右應該在醫師的指導下進行減肥,以每周降低體重0.5~1公斤左右為好。此外,需要特別提出的是必須戒煙。至于飲酒,現在尚沒有定論,一般認為少量飲用果酒類有助于降低血脂,減慢粥樣硬化斑塊形成,但是酒精類可導致血壓升高等副作用,因此我們認為應盡量減少飲酒量,不建議為了"預防粥樣硬化"而飲酒。 其次,需要嚴格控制冠心病的高危因素。在這里主要是高血壓、高血脂、糖尿病等情況。對此,患者應該積極與醫師配合,定期復查,規律服藥。 此外,需要指出的是由于CABG不可能解決所有的病變血管,仍需要規律服用抗冠心病藥物。冠脈擴張藥物(消心痛、魯南欣康)等仍需繼續定期服用,在術后6月左右可酌情減量。為防止并延緩血管橋的阻塞,患者需終身服用小劑量腸溶阿司匹林抗凝,我們的建議是100mg/天。如果手術中使用了橈動脈或乳內動脈,為了對抗動脈痙攣,必須使用鈣離子拮抗劑(合心爽 30mg tid或絡活喜5mg/d)至少6月。對于其他藥物,我們常規在術后(在無禁忌癥的情況下)使用小劑量倍他樂克(25~50mg/d),以降低心肌耗氧;合并有心功能不全的患者建議首先選用小劑量ACEI類藥物。(注意:以上所有藥物都應該在醫師的指導下使用。)

創作者介紹

hbuhtz的部落格

hbuhtz 發表在 痞客邦 PIXNET 留言(0) 人氣()